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問 診 票

問診票ご記入のお願い

当院では、初診患者さんの診察の前に、問診票へのご記入をお願いしています。

事前にPDFをプリントしてご記入の上ご持参頂くと、受診当日に受付で記入される手間が省け、 スムーズに診療を受けて頂くことができます。(ご来院頂いてからのご記入も可能です)

問診票PDFを希望される方は、以下のリンクをクリックして表示されるファイルを印刷しご活用ください。

<ご注意とお願い>

  1. 症状については、直近の状態についてご記入ください。
  2. 問診票は、初診受付時に係の者へご提出ください。

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